1998-05-28 第142回国会 参議院 国民福祉委員会 第17号
私どもとして、やはり現在の医療保険というのは医師の技術あるいは医師の経験年数等々に関係なく、みんな一律の点数、単価という格好になっておりますけれども、その辺について、一定の条件にかなうケースについてはある程度やはりプラスアルファをとれるような仕組みというものも必要なんではないか、そのことがこれからの医療の発展等々を考えますとどうしても必要になってくるのではないかということで考えておるのがあの案でございます
私どもとして、やはり現在の医療保険というのは医師の技術あるいは医師の経験年数等々に関係なく、みんな一律の点数、単価という格好になっておりますけれども、その辺について、一定の条件にかなうケースについてはある程度やはりプラスアルファをとれるような仕組みというものも必要なんではないか、そのことがこれからの医療の発展等々を考えますとどうしても必要になってくるのではないかということで考えておるのがあの案でございます
この制度ですと、診療報酬表に点数だけが示されて、年度末に、全保険医がその年度に得た総点数で総予算を割って点数単価が決まるという制度であります。
そこで、診療報酬につきましては、その機能、それから人員配置基準等の具体的な内容が決まった上で、それを踏まえて中医協で御審議をしていただくということは保険局長からの答弁にあったとおりでございますが、この際に、点数単価の変更とか同一の医療行為自体に異なる点数がつけられるというようなことではなくて、施設全体の機能というものをどのように評価するのかというような御議論がなされるものだと思っております。
そうしてさらに、いわゆる社会保険診療報酬というような問題がこれに加味して、点数、単価とかというような問題が加味してまいりまして、そうして今度御審議をいただいておる五千万円を境にする問題というものは、やっぱり漸次改革された、国民のそうした批判にこたえた措置ではないかというふうに私は思っておるところでございます。
その際に日本医師会あるいは日本歯科医師会の主張した点数単価の改定と政府が実施いたしました改定とが開きがございまして、診療担当側の委員からは不満が表明され、その後この問題が後に残ったわけでございます。
医療の範囲について、医療の裁定ですね、私は今の健康保険法、それからいわゆる治療指針、それから診療報酬の支払い点数、単価等々を見ますと、残念ながら患者側には選択の範囲がない。いわば医療についてはオールマイティーとは申しませんが、医師の裁定権、裁量権といいますか、がもう最大限であるというふうに思いますが、その点はどうでしょうか。
ただ、その前段階としてもう一つございますことは、先生も御承知の、現在の医師に支払います支払い方式である点数単価方式というのは、元来は点数が医師の技術の問題なんです。それから単価が、つまり一点単価十円といっているあの単価が経済変動に対応するものなんですね、本来あのシステムは。それで、初めは十円四十銭とか八円七十銭とかいうようなことがあったわけなんです。
事業主医局や僻地の国保診療所は点数単価，でなく、予算で行っていく総額請負方式があってもいいと思う。 従って、病院の施設あるいは医療機関の施設毎に少し点数のやり方を変えてはどうかという意見を持っており、成案を得たら中医協に示したい。 大学病院をひとつ取り出して、特別の診療報酬体系を大学病院について考えるならば、そういう考えも成立すると思う。
僻地にある国保診療所などはめんどうくさい点数単価方式で計算せずに、たとえば一年間三億円なら三億円予算配分をすればよいではないか。こういういまの医療保険の根本を揺るがすようなことをかなり言っておられる。 それから、これはかなり有名になりましたけれども、ビタミン剤やら総合感冒剤を薬価基準から削除する。ある週刊誌などによりますと、これは厚生省内でかなり具体的に検討されておる。
診療報酬点数単価が決まっているのに、団体で行ったら下げるという話は、全然中医協で出てこぬ。 保険局長、できますか。いまあの人が言われたように、一人で行ったら五千七百六十一円取る、点数ですからね。団体で二十人たまって行ったら単価が安くなるとあの人は言った。できますか、保険局長。答弁してください。これは重要な問題です。
診療報酬点数単価というのは決まっているんですよ。私も中医協十三年やりましたが、団体で行ったら割り引きするという話は寡分にして聞いたことがないんだよ。そうでしょう。それじゃ聞きますが、団体で行ったとき、間接撮影五千七百六十一円を十人以上行った場合にはこれだけにするという新しい点数設定をおやりになるんですか。それを聞かせてください。保険局長、どうですか。
調整の方法としてはいろいろなやり方があるわけでございますけれども、主に平均値とか偏差値を用いた統計的手法で、非常に検査が多いところは丸めるとか、そういった統計的手法が用いられておるわけでございますが、最終的にはこの点数単価の調整も行われるということでございます。 実際に支払いを行いますのは、出来高が確定するまで、毎月過去の実績の一定割合を仮払いをするわけでございます。
西ドイツの方式をかなり詳しく説明いただいたので、ちょっと確認をしたいのですが、二ページ目に「この方式においては、保険医が保険医協会に請求する診療総量（点数の総和）と「上限」との間で調整を行う必要があり、」と書いて、先ほどから出ている偏差値とか点数単価の調整ということなのですが、これを行うのは、この書き方だと保険医協会となっていますから、総額を払ってしまった後は中身の分配については医者の方にだけ任しているというふうに
ただし、これはかなり不採算医療ですから、いまの診療報酬点数単価だけではうまくいかないんですよ。いかないときには、そういう国立病院であるとか公立病院に対してやはり国家が財政援助をするしかないんですよ。これをまず私たちは一つの提案としておるわけです。
○大谷政府委員 保険局の方に尋ねますけれども、保険局の点数単価の設定もなかなかむずかしいと聞いておりますので、簡単にわかるかどうか、ちょっと保証いたしかねますが、私どもの方で聞いてお伝えをいたします。
同一の負傷につきまして、たとえば片足切断という場合に労災医療の点数単価がまちまちでございますので、医療費がどれぐらいかかるか、実際はどうかと調べたことがございますが、非常にまちまちでございまして、点数単価が低くても非常に医療費がかかり入院費がかかっておるという場合もございますれば、点数単価が高くても短時日に治しまして総体の医療費は低かったという例を私はいまでも明確に記憶しておるわけでございます。
ですから、たとえば午前中の質問にもあった、スモン手帳をつくるかどうかという点、あるいは医療の単価ですね、医療の点数、単価を引き上げてほしいというような点、そういうことも、スモンだけやると、それじゃほかの二十種類あるいは五十種類の特定疾患はどうなるかということにすぐなるわけであります。
したがいまして、必要な医療というものは医療保険のサイドで十分考えていくという意味におきまして、現在健康保険につきましては、強制保険ということで、保険の対象者につきまして必要な診療報酬の内容につきましても、関係審議会等もございますし、そこでお諮りいたしまして、保険におきます診療報酬の点数単価というものを策定しているわけでございます。
○内藤説明員 健康保険あるいはその他の社会保険の診療報酬の点数単価につきましては、社会保険の制度の中で定めておるわけでございます。自賠責の制度につきましては、私自身、所管外でございますのでつまびらかにいたしませんけれども、基本的な制度の相違あるいは診療内容等に特殊な面があるというようなことを考慮されて自賠責の方で定められておるというふうに了解いたしております。
請求の際にお医者さんがこの薬の単価と掛ける点数、単価というのは薬価基準ですね。ここで請求するいわゆるそちらで決めた、厚生省で決めた薬価基準の方式ですけれども、決め方ですね。バルクライン九〇の方式、これをちょっと簡単に説明してください。
整形外科も継続してやるべきだ、リハビリもやるべきだというような考え方をとったかどうかというような過去の経過の中に、私ども十年間も扱いまして、そう反対をいただかなかった根本の原因というのはそういう点にあるのじゃなかろうか、単なる点数、単価の技術の問題じゃない、私はさように思っておるわけでございます。 もう各方面から医師の優遇税制だ。
私がこれを質問しているのは、私は労災補償部長と労働基準局長を合わせて十年間やりまして、その間この労災の点数、単価の問題で医師会と非常に折衝したし、この特例を適用しろということをいろいろ言われたのです。そのやった経験をもとにして、いま御質問しているのですよ。
まず、診療報酬の点数の面で申しましても、三十九年以降賃金あるいは物価というものも大きく上昇しているわけでございまして、診療報酬におきましても、点数表の改定におきましては、当然人件費なりあるいは物価、物件費等の上昇というものを見込まなければならないわけでございまして、そういう面におきましても、診療報酬の点数の改正というのが何回か行われているというようなことによりまして、医療費の点数単価が上がっているというのが